Características de los Seguros de Gastos Médicos Menores o Seguro de Salud

El riesgo que ampara el Seguro de Salud es de dos naturalezas:

• Un evento futuro e incierto en su realización, como una enfermedad o una epidemia.
• Eventos ciertos en su realización como sería una aplicación programada de flúor.

Riesgos Asegurables

Los riesgos asegurables son:

1. Medicina Preventiva

• Detección temprana de enfermedades
• Fomento a la salud
• Medidas para eliminar o disminuir riesgos de salud
• Seguimiento a la salud
• Prevenir el surgimiento de enfermedades o complicaciones de las ya existentes

• Acciones terapéuticas y de rehabilitación para recuperar la salud del individuo.

Condiciones de Asegurabilidad

Cumplir con requisitos y políticas que fija la Compañia Aseguradora como cuestionario médico y/o pruebas médicas, edad, sexo, entre otras, son consideradas condiciones de asegurabilidad.

En el Seguro de Salud la morbilidad de los grupos asegurables es la base de la selección. A cierta edad la gente está más propensa a padecer ciertas enfermedades, sobre todo si no toma medidas preventivas y mantiene un estado de salud aceptable.

La selección de riesgos toma en cuenta la historia clínica de la persona y el estado de salud que tiene en el momento de solicitar el seguro. A esto se le llama factores médicos.

Entre los más importantes factores médicos estan:

• Edad
• Sexo
• Estatura y Peso
• Historia clínica y estado de salud
• Historia clínica familiar
• Tabaquismo, Alcoholismo
• Estado de salud

Edad

La edad del solicitante es importante ya que a través de ella se determina la exposición al riesgo, el costo del seguro y los límites de aceptación.

Sexo

Estadísticamente hablando las mujeres son más propensas a las enfermedades que los hombres y esto repercute en el costo del seguro.

Estatura/Peso

La estatura debe medirse sin los zapatos y el peso con la ropa. Se utilizan las mismas tablas de peso-estatura que en los Seguros de Gastos Médicos Mayores. Sirven para determinar si estos factores pueden constituir un riesgo mayor a lo normal. Por ejemplo: Si existe un sobrepeso, hay una propensión a ciertas enfermedades.

Historial Clínico y Estado de Salud

A través del historial clínico e la persona se pueden determinar las preexistencias y el estado de salud que tiene en el momento.

Historia de Salud de la Familia

El historial de salud de la familia puede resultar interesante para identificar afecciones actuales y potenciales. Suele ser considerado un factor importante ya que puede reflejar predisposición a tener algún padecimiento.

Tabaquismo/Alcoholismo

Forman parte de los hábitos de la persona que puede deteriorar su salud y hacerla propensa a tener ciertos padecimientos.

ELEMENTOS QUE DETERMINAN EL COSTO DEL SEGURO

Son elementos que determinan el costo del seguro:

• Edad
• Sexo
• Co-pago

Prevención

En este tipo de cobertura está ubicada la consulta de primer contact o los médicos de primer nivel, ya que se pretende evitar las enfermedades o las complicaciones que puedan surgir de las ya existentes.

• Detección temprana de enfermedades
• Fomento a la salud
• Medidas para eliminar o diminuir riesgos de salud
• Seguimiento a la salud
• Prevenir el surgimiento de enfermedades o complicaciones de las ya existentes.

Curación o Restauración

La medicina de segundo nivel y hospitalización están dentro de la medicina curativa o terapéutica, cuyo objetivo es devolver la salud a la pesona enferma.

El Seguro de Salud ofrece sus paquetes tomando como base el paquete mínimo de atención que marca la Secretaria de Salud. Comprende los siguientes servicios:

• Acciones terapéuticas y de rehabilitación para recuperar la salud del individuo
• Maternidad
• Accidentes
• Enfermedades

• Pediatría: Atención a niños desde su nacimiento hasta los 12 años. Los Adolecentes, hasta los 16 años pueden entrar en esta especialidad.
• Medicina Interna: Atención a adolecentes y adultos de manera general e integral.
• Gineco-obstetricia: Atención a mujeres mayores de 14 años en cuanto a sus funciones reproductoras y desarrollo y funcionamiento hormonal.
• Cirugía General: Intervenciones quirúrgicas no especializadas como amigdalitis, apendicitis, etc.

Servicios o Coberturas Adicionales

• Hospitalización
• Servicio de ambulancia de traslado
• Cuidados en casa
• Suministro de Oxígeno
• Medicamentos

Urgencias Médicas

Se catalogan como urgencias médicas todo problema médico quirúrgico agudo que ponga en peligro la vida, un órgano o una función del Asegurado y que requiera atención inmediata. Algunos ejemplos de urgencias médicas son: Paro cardiaco y/o respiratorio, convulsiones, fractura expuesta, traumatismo en cráneo con pérdida del conocimiento, dificultad severa para respirar, quemaduras de tercer grado, etc.

En caso de que el Asegurado requiera servicios fuera de la Red Médica por presentarse una urgencia, la Aseguradora deberá reembolsar el costo de los mismos.

Servicios Opcionales

• Consulta con especialistas de segundo nivel. Por ejemplo: Cardiólogo, Neurólogo, Oncólogo, Ortopedista, etc.
• Apoyos de diagnóstico especializados. Por ejemplo: Tomografía Axial, Resonancia Magnética, Radioterápia, Medicina Nuclear, Mastografía, Hemodinámia, Hemodiálisis, Ecocardiografía.
• Fisioterapia, por ejemplo en caso de lesiones que pueden causar invalidez y/o incapacidad parcial y/o de recuperación tardía.
• Suministro de aparatos de prótesis y ortopedia
• Órtesis y endoprótesis
• Cirugía especializada, por ejemplo cardio-vascular, angiológica, oncológica, neurológica, etc
• Servicio dental preventivo y curativo
• Hematología, Inmunología

EXCLUSIONES

• Parto, cesárea o cualquier complicación que se presente a la mujer embarazada, cuando no haya cumplido con el periodo de espera determinado en el contrato de seguro.
• Prematurez, malformaciones y padecimientos congénitos de los asegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza, o cuando la madre no haya cumplido con el periodo de espera estipulado en el contrato de seguro.
• Tratamientos de esterilidad o fertilidad ni cualquiera de sus consecuencias, así como embarazos y sus comlicaciones derivados de dichos tratamientos.
• Tratamientos estéticos, de calvicie, dietéticos y de obesidad.
• Gastos por mantenimiento, pérdida, destrucción o mal uso de los aparatos de prótesis y ortopédia.
• Legrado por aborto provocado.
• Estudios y/o tratamientos para corregir alteraciones del sueño. Tampoco se cubren tratamientos psicológicos, psiquiátricos o psíquicos independientemente de la causa y/o complicación. Por ejemplo: Trastornos de la conducta o del aprendizaje, enajenación mental, depresión psíquica o nerviosa, histéria, neurosis o psicosis.
• Curas de reposo o exámenes médicos, estudios de cualquier naturaleza para la comprobación del estado de salud del Asegurado como check-ups.
• Anteojos o lentes de contacto
• Tratamientos médicos o quirúrgicos efectuados por personas sin cédula profesional.
• Padecimientos resultantes del intento de suicidio y/o mutilación voluntaria, aunque se hayan cometido en estado de enajenación mental.
• Tratamientos resultantes de cualquier práctica profesional de cualquier deporte
• Accidentes o padecimientos derivados del alcoholismo o toxicomanía del Asegurado, así como los tratamientos para la cura de estos padecimientos.
• Padecimientos y lesiones resultantes de actos delictivos intencionales cometidos por el Asegurado, ni aquéllos derivados de riñas en las que el Asegurado haya participado.
• Lesiones por servicio militar, actos de guerra, revolución, insurrección o rebelión.
• Cualquier servicio médico fuera del territorio nacional.
• Enfermedades preexistentes.

Para conocer más sobre Seguros de Gastos Médicos Mayores y Gastos Médicos Menores, consulte a su Asesor Profesional:

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Siniestros del Seguro de Salud o Gastos Médicos Menores