Gastos Médicos Menores


A diferencia de otros seguros, los siniestros de Seguros de Salud o Gastos Médicos Menores, se realizan en todo momento que el Asegurado acude a hacer uso de los servicios que adquirió. Es decir, cada consulta a la que acude el Asegurado, aún cuando sea de tipo preventivo, se considera un siniestro.

El Asegurado está obligado, cuando hace uso del servicio contratado, a:

  • Realizar el co-pago que se señala en la carátula de la póliza para cada servicio y cada vez que lo use.
  • Seguir el procedimiento que esté indicado por la ISES con la que contrató la póliza, para hacer uso de los servicios a los que tiene derecho.

Las ISES deben:

  • Proporcionar un servicio ágil, adecuado, atento e idóneo de acuerdo a los planes que comercializan.
  • Mantener actualizados los directorios de prestadores de servicios y comunicar la actualización a los Asegurados.
  • Mantener de acuerdo a la NOM (Norma Oficial Mexicana) de salud y a las disposiciones de la Secretaría de Salud, las instalaciones propias y los médicos, o exigir a los prestadores de servicios que cumplan con esas normas.

Los Asegurados deben:

  • Realizar el co-pago que se señala en la carátula de la póliza para cada servicio y cada vez que lo use.
  • Seguir el procedimiento que esté indicado por la ISES con la que contrató la póliza, para hacer uso de los servicios a los que tiene derecho.
El contrato prescribe en dos años a partir de la fecha que concluya la vigencia de la póliza.

Las ISES tienen el derecho a:

  • Recibir el pago del servicio que proporciona.
  • Diseñar sus productos de Seguros de Salud o Seguros de Gastos Médicos Menores.
  • Elegir a sus proveedores médicos, hospitalarios y de servicios.
  • Seleccionar los riesgos que acepta.

Los Asegurados tienen derecho a:

  • Recibir un trato digno
  • Estar informado y dar su CONSENTIMIENTO del diagnóstico y tratamiento que se le va a dar
  • Tener acceso a los servicios que ha contratado
  • Si no está de acuerdo con el diagnóstico del médico de la Red, puede recurrir a otro especialista, pagando él la diferencia entre los honorarios del médico que eligió y los tabuladores que maneja la ISES
  • En caso de error en el diagnóstico, puede consultar otra opinión dentro o fuera de la Red Médica

La CONAMED

La CONAMED (Comisión Nacional de Arbitraje Médico) es el organismo encargado de resolver cualquier conflicto que surja entre el prestador de servicios médicos y los usuarios.

El usuario puede consultar o reclamar respecto a los servicios o productos de salud que adquirió.

Uno de los documentos más importantes que maneja la CONAMED es la "Declaración de los Derechos de los Pacientes". El Asegurado-Paciente tiene derecho, cuando hace uso del servicio contratado, a:

Derechos de los Pacientes

Las ISES están obligadas a contar con mecanismos que preservan los derechos de los pacientes. Entre esos mecanismos se encuentran:

  • Acceso expedito a los servicios
  • Trato respetuoso y digno por parte de todo el personal de la ISES
  • La información debe ser confidencial y los servicios con respeto a la privacidad
  • Debe existir seguridad para el Asegurado, sus acompañantes y sus pertenencias durante el servicio al que acuda.
  • El Asegurado tendrá derecho a conocer la identidad y grado de preparación de las personas que le presten el servicio.
  • La información sobre el padecimiento, diagnóstico, y alternativas de curación se le debe informar al Asegurdado en todo momento.
  • El enfermo tendrá derecho a estar comunicado, en todo momento, con sus familiares
  • Se necesitará el consentimiento del paciente para cualquier acción terapéutica y debe participar en las decisiones relacionadas con el tratamiento y el diagnóstico de su padecimiento
  • El Asegurado tendrá derecho a pedir otra opinión sobre su padecimiento, de acuerdo al contrato de seguros
  • El usuario podrá no aceptar el tratamiento al que se le quiera someter, escoger el médico y hospital en el que se le trate y cambiar cuando lo considere pertinente, de acuerdo al contrato de seguros.

A la queja se agregará copia simple y legible de los documentos que soporten los hechos manifestados (notas y recetas médicas, carnet de citas, etc).

Para poder acceder al proceso de Información y Asesoría, el usuario debe seleccionar alguna de las siguientes modalidades: -Correo o correo electrónico, de manera personal o telefónica.

1. Asesoría:

Puede ser vía telefónica o presentarse en la Dirección General de Orientación y Gestión o vía correo electrónico.

2. Gestión Inmediata (Personal o Vía Telefónica):

Presentar número de afiliación al IMSS o ISSSTE y en caso de no ser derechohabiente de ninguna de las Instituciones anteriores, presentar Carnet de Consulta.

3. Conciliación:

Presentar toda la documentación anterior.

4. Arbitraje:

Presentar toda la documentación anterior

5. Esperar la resolución a través de un LAUDO

Las reglas de operación de las ISES especifican que cualquier consulta o reclamación derivada del contrato de salud deberá de sujetarse a la Ley de Protección y Defensa del Usuario de Serivicios Financieros promulgada por la CONDUSEF y la CONAMED.

La CONAMED tiene como función el resolver conflictos por la prestación de servicios médicos.

Para conocer más sobre Seguros de Gastos Médicos Mayores y Gastos Médicos Menores, consulte a su Asesor Profesional:

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