Reclamaciones y Pago de Siniestros cubiertos por Seguros de Gastos Médicos Mayores

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Tradicionalmente la póliza de seguros de Gastos Médicos Mayores se indemniza durante 730 días (24 Meses) a partir del primer gasto erogado o hasta agotar la suma asegurada contratada, lo que ocurra primero.

Cuando se trata de padecimientos complementarios de una inemnización, es decir, cuando se presentan gastos que proceden de una enfermedad o accidente que ya ha sido reclamada, unicamente se aplicará el coaseguro.

En la mayoria de las Compañias Aseguradoras, existen dos formas de indemnización para seguros de gastos médicos mayores:

  • Reembolso
  • Pago Directo

Reembolso

El Asegurado paga directamente a los proveedores los servicios médicos, hospitalarios, medicinas, etc, que le han proporcionado. El monto de los gastos que procedan, de acuerdo con lo establecido en la póliza, será devuelto por la Compañia de Seguros al Asegurado, una vez que se haya aplicado el deducible y/o coaseguro correspondiente.

Procedimiento de reclamación por reembolso

1. Será necesario verificar que los gastos que esté reclamando se encuentren amparados por su póliza de seguros de gastos médicos mayores.

2. El monto de los gastos que reclama se deberán ajustar a los límites que maneja la Aseguradora, es decir, a la tabla de honorarios.

3. Al importe de gastos que proceden se les aplicará el deducible establecido en la póliza de seguros de gastos médicos mayores.

4. Al resultado se le deduce el coaseguro establecido también en su póliza de seguros de gastos médicos mayores.

5. Se elaborará el cheque para pagar al Asegurado sus gastos.

El pago de indemnizaciones se determinará de la siguiente manera:

  • Se sumarán todos los gastos médicos cubiertos ajustandolos a los límites establecidos en las condiciones generales y/o endosos de su póliza de gastos médicos mayores.
  • A la cantidad resultante se descontará primero el deducible y después el coaseguro.
  • El deducible se aplicará en una sola ocasión por cada enfermedad o accidente cubierto.

Pago Directo

Las Compañias Aseguradoras realizan convenios con médicos, hospitales, laboratorios, farmacias, casas de ortopedia clínica o técnica, a través de los cuales los proveedores se comprometen a dar servicio a los Asegurados que les sean referidos y la Aseguradora les paga los gastos directamente. Es decir, el Asegurado va con el proveedor y no tiene que pagarle el servicio ya que la Aseguradora lo hará directamente.

Algunas Compañias, cuando el Asegurado acude a su Red de Servidores, lo exentan del pago de deducible.

Para que la hospitalización opere en la modalidad de pago directo es necesario que el Asegurado permanezca hospitalizado mínimo 24 horas o se haya programado el tratamiento o operación quirúrgica.

Procedimiento de Reclamación por Pago Directo

1. Corroborar que los gastos estén amparados en su póliza de seguros de gastos médicos mayores.

2. Verificar la autorización con el proveedor de Red Médica.

3. Aplicar el deducible al importe determinado

4. Descontar el coaseguro a los gastos resultantes.

Deducible:

Se aplica una vez por cada enfermedad o accidente. Es una cantidad fija que paga el Asegurado, se aplica únicamente sobre el total de los gastos procedentes; en gastos complementarios ya no aplica.

Coaseguro

Porcentaje a cargo del Asegurado, se aplica una vez descontado el deducible; se aplica sobre cada gasto complementario.

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