Aspectos Legales y Operativos de los Seguros de Salud o Seguros de Gastos Médicos Menores

aspectos legales


El Seguro de Salud es el ramo más reciente de la Operación de Accidentes y Enfermedades.

Surge de la necesidad social de satisfacer la demanda de protección médica que las Instituciones Gubernamentales no pueden abarcar.

El Seguro de Salud está regulado por:

1. En cuanto su papel como Aseguradora por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público. La SHCP es el órgano competente, para interperetar, aplicar y resolver para efectos administrativos todo lo relacionado con las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud o ISES.

2. En cuanto a los servicios y productos de salud que presta, por la Secretaría de Salud. Quién está facultada para llevar a cabo las funciones de inspección y vigilancia, y emite los dictámenes de autorización y verificación de las ISES sobre los servicios y productos de salud.

3. Los órganos responsables de la supervisión de las ISES son:

La Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) y la Secretaría de Salud (SSA), dicha supervisión busca lograr la vigilancia integral de las mismas.

Por otra parte la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) y la Comisión Nacional para la Protección y Defensa del Usuario de Servicios Financieros (CONDUSEF) atiende las quejas de los usuarios de las Instituciones de Salud. La primera, en cuanto a los servicios se salud; la segunda, en relación con los servicios que competen a la Aseguradora.

El Seguro de Salud

Son objetivos del Seguro de Salud:

  • Prevenir o restaurar la salud
  • Prestar los servicios de salud a través de recursos e instalaciones propias o no propias
  • Su práctica sólo puede autorizarse a Instituciones de Seguros
El Seguro de Salud está regido por las siguientes leyes:
  • Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros (LGISMS)
  • Ley Sobre el Contrato de Seguros
  • Ley General de Salud
  • Normas Oficiales Mexicanas en Salud
  • Reglas para la Operación del Ramo de Salud

ASPECTOS OPERATIVOS

Constitución de las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud

Las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud deben constituirse como Aseguradoras de acuerdo a los establecido en la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

Además, deben contar con la autorización de la Secretaría de Salud a través de dictámenes (provisional, definitivo y anual) que hagan constar que la Institución de Seguros cuenta con los elementos necesarios para ofrecer estándares de calidad en materia de salud.

Médicos o Servicios fuera de la Red

Los Asegurados podrán optar por recurrir a médicos fuera de la red, pagando la diferencia entre los honorarios de éste y el tabulador establecido por la ISES.

Se podrán reembolsar los gastos por servicios fuera de la Red, cuando el Asegurado demuestre cualquiera de las siguientes causas:

  • Falta de disponibilidad del servicio
  • Error del diagnóstico
  • Saturación
  • Urgencia Médica

Cambio de Estructura

Los cambios de estructura hospitalaria se deben informar a los Asegurados a más tardar 15 días hábiles después de realizados.

Terminación del Contrato

El contrato con las ISES puede terminarse cuando sucede alguna de las siguientes cosas:

  • Se certifique la curación del paciente
  • Se agote la suma asegurada (si es que existe límite)
  • Termine el período de prescripción del contrato de seguro (2 años)

Para conocer más sobre Seguros de Gastos Médicos Mayores y Gastos Médicos Menores, consulte a su Asesor Profesional:

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