Siniestros de los Seguros de Gastos Médicos Menores
A diferencia de otros seguros, los siniestros de Seguros de Salud o Gastos Médicos Menores, se realizan en todo momento que el Asegurado acude a hacer uso de los servicios que adquirió. Es decir, cada consulta a la que acude el Asegurado, aún cuando sea de tipo preventivo, se considera un siniestro.
El Asegurado está obligado, cuando hace uso del servicio contratado, a:
- Realizar el co-pago que se señala en la carátula de la póliza para cada servicio y cada vez que lo use.
- Seguir el procedimiento que esté indicado por la ISES con la que contrató la póliza, para hacer uso de los servicios a los que tiene derecho.
Las ISES deben:
- Proporcionar un servicio ágil, adecuado, atento e idóneo de acuerdo a los planes que comercializan.
- Mantener actualizados los directorios de prestadores de servicios y comunicar la actualización a los Asegurados.
- Mantener de acuerdo a la NOM (Norma Oficial Mexicana) de salud y a las disposiciones de la Secretaría de Salud, las instalaciones propias y los médicos, o exigir a los prestadores de servicios que cumplan con esas normas.
Los Asegurados deben:
- Realizar el co-pago que se señala en la carátula de la póliza para cada servicio y cada vez que lo use.
- Seguir el procedimiento que esté indicado por la ISES con la que contrató la póliza, para hacer uso de los servicios a los que tiene derecho.
El contrato prescribe en dos años a partir de la fecha que concluya la vigencia de la póliza.
Las ISES tienen el derecho a:
- Recibir el pago del servicio que proporciona.
- Diseñar sus productos de Seguros de Salud o Seguros de Gastos Médicos Menores.
- Elegir a sus proveedores médicos, hospitalarios y de servicios.
- Seleccionar los riesgos que acepta.
Los Asegurados tienen derecho a:
- Recibir un trato digno
- Estar informado y dar su CONSENTIMIENTO del diagnóstico y tratamiento que se le va a dar
- Tener acceso a los servicios que ha contratado
- Si no está de acuerdo con el diagnóstico del médico de la Red, puede recurrir a otro especialista, pagando él la diferencia entre los honorarios del médico que eligió y los tabuladores que maneja la ISES
- En caso de error en el diagnóstico, puede consultar otra opinión dentro o fuera de la Red Médica
La CONAMED
La CONAMED (Comisión Nacional de Arbitraje Médico) es el organismo encargado de resolver cualquier conflicto que surja entre el prestador de servicios médicos y los usuarios.
El usuario puede consultar o reclamar respecto a los servicios o productos de salud que adquirió.
Uno de los documentos más importantes que maneja la CONAMED es la "Declaración de los Derechos de los Pacientes". El Asegurado-Paciente tiene derecho, cuando hace uso del servicio contratado, a:
Derechos de los Pacientes
Las ISES están obligadas a contar con mecanismos que preservan los derechos de los pacientes. Entre esos mecanismos se encuentran:
- Acceso expedito a los servicios
- Trato respetuoso y digno por parte de todo el personal de la ISES
- La información debe ser confidencial y los servicios con respeto a la privacidad
- Debe existir seguridad para el Asegurado, sus acompañantes y sus pertenencias durante el servicio al que acuda.
- El Asegurado tendrá derecho a conocer la identidad y grado de preparación de las personas que le presten el servicio.
- La información sobre el padecimiento, diagnóstico, y alternativas de curación se le debe informar al Asegurdado en todo momento.
- El enfermo tendrá derecho a estar comunicado, en todo momento, con sus familiares
- Se necesitará el consentimiento del paciente para cualquier acción terapéutica y debe participar en las decisiones relacionadas con el tratamiento y el diagnóstico de su padecimiento
- El Asegurado tendrá derecho a pedir otra opinión sobre su padecimiento, de acuerdo al contrato de seguros
- El usuario podrá no aceptar el tratamiento al que se le quiera someter, escoger el médico y hospital en el que se le trate y cambiar cuando lo considere pertinente, de acuerdo al contrato de seguros.
A la queja se agregará copia simple y legible de los documentos que soporten los hechos manifestados (notas y recetas médicas, carnet de citas, etc).
Para poder acceder al proceso de Información y Asesoría, el usuario debe seleccionar alguna de las siguientes modalidades:
-Correo o correo electrónico, de manera personal o telefónica.
1. Asesoría:
Puede ser vía telefónica o presentarse en la Dirección General de Orientación y Gestión o vía correo electrónico.
2. Gestión Inmediata (Personal o Vía Telefónica):
Presentar número de afiliación al IMSS o ISSSTE y en caso de no ser derechohabiente de ninguna de las Instituciones anteriores, presentar Carnet de Consulta.
3. Conciliación:
Presentar toda la documentación anterior.
4. Arbitraje:
Presentar toda la documentación anterior
5. Esperar la resolución a través de un LAUDO
Las reglas de operación de las ISES especifican que cualquier consulta o reclamación derivada del contrato de salud deberá de sujetarse a la Ley de Protección y Defensa del Usuario de Serivicios Financieros promulgada por la CONDUSEF y la CONAMED.
La CONAMED tiene como función el resolver conflictos por la prestación de servicios médicos.
Para conocer más sobre Seguros de Gastos Médicos Mayores y Gastos Médicos Menores, consulte a su Asesor Profesional:
Click aquí para contactarnos: Madero y Asociados
|
